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罕見小細胞肺癌

2019年01月22日 16:02  來源:好醫友
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病史簡述

2016年,K女士因咳嗽、咳血絲痰、氣促到醫院就診,全身PET-CT掃描提示右肺中葉周圍型肺癌,并右肺門及縱膈多發淋巴結轉移瘤,右側髂骨轉移瘤。活檢顯示腺癌伴EGFR 19號外顯子缺失、MET低水平擴增。兩年時間內,她先后接受了四種方案治療,但病情依然進展,并存在腺癌向小細胞肺癌轉化,對化療藥物不耐受,骨轉移治療效果不佳等問題。臨床上該類肺癌病例比較少見,且國際上未有成熟的治療方案,治療陷入困境。針對下一步該如何選擇治療方案,院內專家通過 “漢鼎好醫友中美遠程會診平臺”咨詢了美國腫瘤專家的第二診療意見。

中美聯合會診--提供“第二診療意見”

為K女士提供遠程視頻會診服務的是美國加州大學洛杉磯分校醫學院臨床教授、加州大學洛杉磯分校瓊森綜合癌癥中心-胸腔腫瘤臨床試驗主任以及藥物研發部門主任Jonathan W. Goldman,M.D.(喬納森 W. 高曼博士),他帶領的團隊在對晚期腫瘤的藥物治療上有醫學界非常矚目的研究突破,大量的原創學術研究報告被許多同行審閱期刊雜志所收錄。

視頻過程中,高曼博士與院內專家進行了全面而深入的多學科討論,并就其后續治療及用藥選擇提供了重要意見,摘要如下:

根據病史評估,K女士的癌癥侵襲性較高。高曼博士對其此前接受的治療進行了分析,認為非常恰當:EGFR 19號外顯子缺失,使用一代EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)吉非替尼治療;當出現T790M突變,即一代和二代EGFR-TKI耐藥的最常見原因后,換成奧希替尼,這是口服第三代、不可逆EGFR-TKI藥物,對EGFR-TKI敏感型及EGFR T790M耐藥性突變均有抑制作用。此后,當活檢顯示轉為小細胞肺癌(這種情況相對罕見),基因檢測顯示新發Rb1和TP53突變(符合小細胞癌的組織學特征)時,開始用順鉑和依托泊苷;針對腦轉移,患者也接受了全腦放療。

較為遺憾的是,每次方案實施后,獲益大概只能維持6個月。根據最新液態活檢結果:EGFR 19號外顯子缺失、T790M耐藥突變、C797S順式構型(在同一條DNA鏈上)以及中等TMB,高曼博士認為總體上,基因檢測的敏感性比特異性高,因此該液態活檢很可能表明至少有一些腫瘤系是由于T790M和C797S突變而產生耐藥性的。臨床前的研究數據提示,在同一條鏈上的C797S突變(順式構型)合并T790M耐藥突變將對現有的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)都耐藥。

高曼博士建議治療方案可改為基于紫杉烷類的化療,比如選擇卡鉑與紫杉醇,一般耐受會更良好。同時可以在上述基礎上加用阿特朱單抗和/或貝伐單抗,即IMpower 150 方案。此外,高曼博士也就免疫治療選擇及相關生物標志物(包括TPS、TMB和MSI等)與院內專家進行了討論,認為PD-1免疫抑制劑納武單抗(Opdivo)單用或與伊匹單抗(Yervoy)聯用也可作為替代方案。今年8月,FDA剛批準Opdivo用于治療經過鉑類化療和至少一種其它療法治療過的轉移性小細胞肺癌(SCLC)患者。這也是首款獲批用于該適應癥的免疫腫瘤療法。

最后,中美專家還就組織活檢及液體活檢的差異性,以及國產口服多靶點靶向藥物在小細胞肺癌治療方面的可行性進行了討論。

【獲益分析】

通過本次會診,院內專家對患者的診治疑點、難點有了更充分的認識,并參考美國專家的意見為患者制定了下一步治療方案。專家們認為,這種中美MDT模式,對于提升醫療服務能力,特別是在疑難重癥患者的診療方面大有裨益。

(備注:漢鼎好醫友遠程視頻會診案例的相關治療建議,均為個案個例,不適用于該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫師指導。)

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